کم کاری تیروئید در نوزادان بخش اول

ديس هورمونوژنزي تيروئيد
با پيشرفت اخير علم ژنتيك، آگاهي بشر نسبت به اختلالات ژنتيكي در زمينه سنتز هورمون هاي تيروئيدي افزايش چشمگيري داشته است. بيماري هاي اين دسته از اختلالات تيروئيد كه به ديس هورمونوژنزي تيروئيد معروف هستند، در جريان غربالگري كم كاري مادرزادي تيروئيد با شناسايي تيروئيد بجا با اندازه نرمال يا بزرگ از انواع ديس ژنتيك تميز داده مي شوند. اكثريت بيماري هاي اين دسته از انواع هيپوتيروئيدي نوزادان از نوع اتوزومال مغلوب مي باشند و جهش هاي هوموزيگوس يا هتروزيگوس مركب (Compound Heterozygous) متعددي در ژن هاي مربوط به سمپورتر سديم-يد (Sodium-Iodide Symporter)، پراكسيداز تيروئيد و تيروگلوبولين شناسايي شده كه با اختلال در بدام انداختن يد، ارگانيفيكاسيون يد و سنتز و ذخيره نمودن تيروگلوبولين همراه بوده است. جهش در ژن Pendrin و THOX-2 نيز با مواردي از اختلالات بيوسنتز هورمون تيروئيد همراه بوده است. نوزادان مبتلا به نقص مادرزادي متابوليسم تيروئيد حدود 10% نـــوزادان با هيپوتيروئيدي مادرزادي غير اندميك را شامل ميشوند. نقص ها (Defects ) در اين بيماران شامل موارد ذيل هستند:
كاهش پاسخدهي تيروئيد به TSH 1
كاهش به دام انداختن يد توسط تيروئيد 2
نقص در ارگانيفيكاسيون يد به دام افتاده 3
کاهش ظرفيت" يدوتيروزين هاي Deiodinating "
ناهنجاريهاي سنتز، انبار كردن يا آزادنمودن تيروگلوبولين (Tg)
به جز بروز بيشتر در برخي خانواده ها و تمايل به ظهور گواتر در مبتلايان، تظاهرات باليني كم كاري مادرزادي تيروئيد در اين بيماران مشابه تظاهرات باليني ناشي از ديس ژنزي است. بزرگي تيروئيد ممكن در هنگام تولد وجود داشته باشد ولي در بسياري از بيماران ظهور گواتر با تاخير صورت خواهد گرفت.
1- كاهش و يا عدم پاسخدهي به TSH ( TSH Unresponsiveness )
تا بـه امروز فقط تعداد اندكي از اين بيماري گزارش شـــده است. بيماران با كم كاري مادرزادي تيروئيــد سطح پائين T4 سرم و افزايش غلظت TSH همراه با غده تيروئيد كوچك و كاهش جذب يد راديواكتيو را نشان ميدهند. در اين بيماران هيچگونه پاسخی نسبت به TSH در رابطه با جذب ماده راديواكتيو وجود ندارد. نقص در جفت شدن (Coupling) آنزيم آدنيلات سيكلاز به گيرنده TSH به عنوان علت آن فرض شده است. گاه کم کاری مادرزادی تيروئيد به دنبال تشخيص نوعی از پسودوهيپوباراتيروئيديسم کشف می شود.
2- عدم توانايي در تغليظ يد ( Failure to Concentrate Iodide )
تعداد زيادي بيمار با غده تيروئيد هيپرپلاستيك و جذب جزئي يد راديواكتيو شرح داده شده اند. غده تيروئيد در اين بيماران 2 تا 4 برابر بزرگ شده بود و تمامي مبتلايان هيپوتيروئيد بودند. در حالت طبيعي بافتهاي ديگر نظير غدد بزاقي، مخاط معــده، غدد پستاني، Ciliary Body، شـبكه كوروئيد و جفت قادر به تجمع يـد در مقابل يك گراديان هستند. اما اين بافت ها توانـايي ارگانيفيكاسيون يد غيرآلي را ندارند. در اين بيماري بافت هاي تجمع دهنده يـد قادر به تجمع يد از گردش خــون نيستند. تشخيص بر پايه وجود گواتر، جذب كم يا عدم جذب ماده راديواكتيو و مقادير بالاي TSH است. گزارشات متعددي در زمينه جهش هاي ژن سيمپورتر سديم- يد و كم كاري مادرزادي تيروئيد وجود دارد. 6 جهش ژني تا سال 1999 شناسايي شده است.
3- نقص در سيستم پراكسيداز (نقص در ارگانيفيكاسيون)
اين نقص شايع ترين علت اختلال در سنتز T4 است. پس از اينکه يد توسط تيروئيد به دام افتاد بسرعت اکسيده می شود. تا بحال حدود 200 بيمار با نقص در ارگانيفيكاسيون يد گزارش شده اند. اختلالات شامل كم بودن مقدار پراكسيداز تيروئيد (TPO)، پراكسيداز غيرطبيعي با نقص در عملكرد آن و يا كمبود در توليد پراكسيد هيدروژن بوده است.
پراكسيداز تيروئيد گليكوپروتئيني است كه در غشاء آپيكال سلول هاي فوليكولار تيروئيد وجود دارد. ژن آن بر روي كروموزوم 2 قرار دارد و داراي 17 اكزون مي باشد كه پروتئين 933 آمينو اسيدي را سكانس مي كنند. نقص هـاي گزارش شده شامل موتاسيــون هاي missense، موتـاسيون هاي frameshift، دوپليكاسيون در base-pairs و جايگزيني يك نوكلئوتيد مي باشد. موتاسيون در اكزون هاي 8 ، 9 و 10 به توليد پروتئين هاي غيرفونكسيونل منجر مي شود.
4- نقص در سنتز تيروگلوبولين (Tg)
تيروگلوبولين ماده ضروري در ارگانيفيكاسيون است، بيشترين جزء پروتئيني كلوئيد تيروئيد را تشكيل مي دهد و گليكوپروتئين يداري است كه وزن مولكولي تقريبي 650.000 دالتون دارد. ژن تيروگلوبولين بر روي كروموزوم 8 قرار دارد. نقص هاي ژنتيكي مي توانند به كمبود تيروگلوبولين يا ناهنجاري هاي ساختماني / عملكردي پروتئين منجر شوند. ميزان بروز نقص در سنتز تيروگلوبولين حدود 1 در هر 100.000– 80.000 تولد است. معمولا در هنگام تولد گواتر و كم كاري تيروئيد وجود دارد ولي اختلالات خفيف تر بيماري درسنين بالاتر ظاهر خواهند شد.
5- نقص در آنزيم Iodotyrosine Deiodinase (نقص در Deiodination)
آنزيم مذكور در تيروئيد و بافت هاي محيطي وجود دارد. بيماران با كمبود اين آنزيم در اثر دفع ثابت و دائم تيروزين هاي Non-deiodinated از طريق ادرار، دفع زياد يد خواهند داشت. مبتلايان معمولاً كرتينوس و هيپوتيروئيد هستند و گواتر در آن ها در زمان تولد يا كمي پس از آن وجود دارد. مبتلايان به اين نقص آنزيمي جذب و دفع سريع يد راديواكتيو را از خود نشان مي دهند، بطوري كه در عرض 48 ساعت اكثر يد راديواكتيو تيروئيدي دفع خواهد شد. سرم اين قبيل بيماران مقادير بالايي از يدوتيروزين ها را نشان مي دهد. اختلالات ناقص (partial) اين بيماري نيز گزارش شده است.
6- نقص در سنتز T4
نقص در سنتز T4 نيز با شدتهای مختلف بروز می کند. در شرايط نقص شديد هورمون تيروئيد، علائم کم کاری معمولاً در هفته اول بروز می کند اما در موارد خفيف تر، بروز علائم می تواند تا ماهها و حتی سالها طول بکشد. تقريباً هميشه گواتر وجود دارد و اين اختلال در حدود 30000/1 تا 50000/1 تولد زنده است. اين اختلال به صورت اتوزومال مغلوب انتقال می يابد.
7- دريافت يد راديو اکتيو
يد راديو اکتيو در درمان پرکاری و سرطان تيروئيد استفاده می شود. زن باردار و جنين اش در سه ماهه اول بارداری، معمولاً به طور تصادفی، حين انجام فرآيندهای تشخيصی و درمانی در معرض يد راديواکتيو قرار می گيرند.
تذکرات مهم:

هيپوتيروئيدي گذرا در نوزادان
هيپوتيروئيدي گذرا عبارت است از علائم تشخيصي هيپوتيروئيدي در زمان تولد كه به طور خود بخود و كامل در عرض چند هفته يا ماه از بين ميرود در اين موارد غلضت سرمی T4 پايين و ميزان TSH افزايش يافته است. تشخيص گذرا يا دائمي بودن هيپوتيروئيدي و در واقع تشخيص نهايي در هر نوزاد نياز به پيگيري جدي و مستمر دارد.
شايعترين علت هيپوتيروئيدي گذرا در جهان كمبود يد گزارش شده است. حتي در مناطق بـا گواتر غيرآندميـــك، اين مــيزان به طـور قـــــابل ملاحظـه اي متغير است و بستگي به تعريف آن، روش غربالگري و سن نوزاد در زمان غربالگري دارد. بيماري گذراي عملكرد و تنظيم تيروئيد در دوران نوزادي مي تواند به صورت هيپوتيروئيدي اوليه گذرا، هيپرتيروتروپينمي گذرا، هيپوتيروكسينمي گذرا و سندرم كمبود T3 باشد.
هيپوتيروئيدي گذرا در نوزادان 5 تا 10% موارد هيپوتيروئيدي را شامل مي شود. اين قبيل نوزادان مقادير كم يا نرمال تيروكسين را همراه با مقادير متفاوتي از TSH افزايش يافته نشان مي دهند. شايعترين علل هيپوتيروئيدي گذرا در آمريكاي شمالي عوامل گواتروژن و آنتي بادي هاي ضد گيرنده TSH با منشأ مادري است.
آنتی بادی های ضد تيروئيد که ايمونوگلوبولينهای مهارکننده تيروئيد نيز ناميده می شوند می توانند موجب کم کاری تيروئيد شوند. آنتی بادی های ضد تيروئيد از طريق جفت به جنين منتقل شده و از باند شدن TSH به گيرنده اش جلوگيری می کند. شيوع اين عارضه 50000/1- 100000/1 است.
در مواردی که مادر مبتلا به بيماری های خود ايمنی تيروئيد (تيروئيديت هاشيموتو و يا بيماری گريوز و ...) است و يا به علت کم کاری تحت درمان است، بايد نوزاد علاوه بر غربالگری برای کم کاری مادرزادی تيروئيد، از نظر تيتر آنتی باديهای ضد تيروئيد ارزيابی شود.
در نوزادان اين مادران، اسکن با I 125 و يا تکنيتوم پرتکنتات بافت تيروئيد را نشان نمی دهد (مثل موارد آژنزی تيروئيد). اما پس از اين که آنتی بادی ها از بدن نوزاد دفع شدند و تيروئيد فعاليت خود را باز يافت، اسکن بافت طبيعی تيروئيد را نشان می دهد. نيمه عمر آنتی باديهای ضد تيروئيد حدود 21 روز است و معمولاً کم کاری تيروئيد حدود 3 ماه طول می کشد. وجود تيتر بالاي آنتي بادي مذكور در خون نوزاد يا مادر مدركي قوي در جهت حمايت عامل احتمالي مذكور است. هيپوتيروئيدي ناشي از اتو آنتي بادي ها مسئول 1 تا 2 % موارد هيپوتيروئيدي هستند.
ازدياد يد و داروهاي ضد تيروئيد از علل ديگر مي باشند. وجود گواتر در نوزادان مدرك مثبتی برله هيپوتيروئيدي گذراي ناشي ازدياد يد و گواتروژن ها است. دوره بيماری هيپوتيروئيدي گذرا به علت داروها (1 تا 2 هفته) كوتاهتر از هيپوتيروئيدی به علت آنتي بادي هاي بلوك كننده با منشا مادري (1 تا 4 ماه) است.
اگر هيپوتيروئيدي بيش از 2 هفته طول بكشد، درمان ضرورت دارد.
عدم درمان هيپوتيروئيدي گذرا در اوايل زندگي مي تواند منجر به كاهش ظرفيت هوشي در بچه ها گردد.
نوزادان نارس شانس بيشتری برای بروز کم کاری مادرزادی تيروئيد و افزايش گذرای TSH دارند. فعاليت تيروئيد در نوزادان نارس در مقايسه با نوزادان ترم، از نظر کيفی مشابه و ازنظر کمی متفاوت است. افزايش سريع TSH، که بعد از تولد اتفاق می افتد، در نوزادان نارس کمتر است. بسياری از نوزادان نارس توام با ديسترس تنفسی، اغلب کاهش غلظت T4 را در هفته اول زندگی تجربه می کنند. اما غلظت Free T4 در حد طبيعی باقی می ماند. غلظت 4T بتدريج افزايش يافته و در حدود 6 هفتگی به ميزان طبيعی می رسد. نوزادان نارس با سن کمتر از 28 هفته، اغلب اختلالاتی در محور هيپوتالاموس، هيپوفيز و تيروئيد و همچنين کاهش در دريافت هورمونهای مادری دارند. در نتيجه بعضی از صاحبنظران، درمان جايگزينی با لووتيروکسين را در اين نوزادان توصيه می کنند.

اصول غربالگري كم كاري مادرزادي تيروئيد:
در حال حاضر، روش عملي در اجراي وسيع برنامه هاي غربالگري استفاده از نمونه هاي خون خشك شده بر روي كاغذ فيلتر است كه نسبت به نمونه هاي سرمي آسان تر، عملی تر و ارزان تر است. همچنين، نيمه عمر آناليت بويژه در دماي اتاق )ٌRoom Temperature) بر روي کاغذ فيلتر طولاني تر از نمونه سرمي می باشد.
بطور كلي، دو آزمون TSH و T4 بر روی کاغذ فيلتر براي غربالگري اين بيماري استفاده میشود. حساسيت هر دو آزمون در شناسايي هيپوتيروئيدي نوزادان برابر است، ولي برخي معتقدند كه حساسيت آزمون اوليه TSH بالاتر است. بعلاوه غلظت TSH مدت زمان طولاني تري نسبت به T4 بر روي كاغذ فيلتر ثابت مي ماند. به همين دلايل اندازه گيری TSH، به عنوان آزمون اوليه غربالگری در اين برنامه برگزيده شد.
در حال حاضر، از روشهای زير برای انجام غربالگری در دنيا استفاده می شود:
T4 به عنوان آزمون اوليه غربالگری:
ابتدا اندازه گيری T4 به عنوان آزمون اوليه، بر کاغذ فيلتر، انجام شده و سپس اندازه گيری TSH سرمی، در نوزادانی که T4 کمتر از حد نصاب دارند، انجام می گيرد. در اين روش، علاوه بر نوزادان مبتلا به کم کاری اوليه تيروئيد (غلظت T4 کم يا طبيعی و غلظت TSH افزايش يافته)، نوزادان مبتلا به کمبود (Thyroxine Binding Globulin) TBG وکم کاری تيروئيد با منشاﺀ هيپوتالاموس و يا هيپوفيز تشخيص داده می شوند.

TSH عنوان آزمون اوليه غربالگری:
اين روش دربسياری از کشورهای اروپايی و کشور ژاپن استفاده می شود. در اين روش، ابتدا غلظت TSH بر کاغذ فيلتر انجام شده و در صورت مثبت بودن آزمايش، غلظت سرمی T4اندازه گيری می شود. در اين روش نوزادان مبتلا به کم کاری تيروئيد با منشا هيپوتالاموس و يا هيپوفيز تشخيص داده نمی شوند.
(Cut-off point آزمون TSH بايد بر اساس سن نوزاد در زمان نمونه گيری و محل نمونه گيری تعيين شود، تا از افزايش بی رويه تعداد نوزادان فراخوان شده جلوگيری گردد.
1. انجام توام TSH و T4 بعنوان آزمونهای اوليه:
اين روش می تواند يک روش ايده آل غربالگری باشد. اما انتخاب روش غربالگری بستگی به عواملی چون تجربه قبلی در اين زمينه، و منابع مالی در دسترس جهت غربالگری، دارد.
☼ لازم به تذکر است که هر برنامه غربالگری محدوديت خاص خود را دارد و در شرايط عاری از هر گونه خطای تکنيکی و انسانی نيز حدود 10-5 درصد نوزادان مبتلا، توسط آزمون غربالگری، تشخيص داده نمی شوند.

نمونه گيری:
يکی از عوامل مهم در موفقيت برنامه غربالگری، نمونه گيری درست و دقيق است. در برنامه غربالگری کم کاری مادرزادی تيروئيد در ايران، نمونه گيری از پاشنه پا در روزهای 5-3 تولد بر کاغذ فيلتر مخصوص و مورد تاييد وزارت بهداشت انجام می شود. نمونه های تهيه شده در دمای اتاق خشک شده (نبايد با حرارت خشک شوند)، سپس در پاکت مخصوص گذاشته شده و با پست پيشتاز و يا روشی ديگر( بر اساس برنامه عملياتی استان) به آزمايشگاه غربالگری استان ارسال می گردد. نمونه ها نبايد در محل مرطوب قرار داده شده و يا با مواد ديگر آلوده شوند. نمونه های مخدوش شده، آلوده، و تا شده و... غير قابل استفاده بوده و بايد از نوزاد مجددا" نمونه گيری به عمل آيد.
نمونه ها بايد با دقت فراوان و بر اساس دستورالعمل نمونه گيری تهيه شوند تا احتمال خطا کاهش يابد.
Cut-Off Point
براساس نتايج حاصل از مطالعات انجام شده در کشور و حساسيت و ويژگيهای کيتهای موجود، Cut-Off Point مساوی و يا بيش ازmu/L 10 برای نمونه های تهيه شده بر روی کاغذ فيلتر در هفته اول تولد، مساوی و يا بيش از mu/L 4 برای نمونه های تهيه شده از روز هشتم تولد تا پنج ماهگی و مساوی ويا بيش ازmu/L 3 در شيرخواران با سن بيش از 5 ماه، برای برنامه غربالگری کم کاری مادرزادی تيروئيد انتخاب شد (جدول 5 ).
تذکر مهم: بر اساس مصوبه کميته کشوری مقادير بينmu/L 5 تا 9/9 به پزشک متخصص کودکان يا غدد (فوکال پوينت برنامه) ارجاع داده شده و بر اساس قضاوت پزشک با وی رفتار می شود (يا آزمايش غربالگری مجدد انجام شده، و يا تحت نظر گرفته می شود). بديهی است که پس از سال اول انجام برنامه، با استفاده از اطلاعات بدست آمده، ممکن است تصميم ديگری در مورد آزمونهای اوليه بينmu/L 5 تا 9/9 اتخاذ شده و اجرا گردد.
(جدول 5 ): مقادير مثبت آزمون اوليه غربالگری کم کاری مادرزادی تيروئيد در ايران

تشخيص قطعي بيماري كم كاري مادرزادي تيروئيد از طريق اندازه گيري غلظت هاي ســرمي TSH و T4 (يا free T4) داده مي شود. در دوران نوزادي (هفته 4-1)، مقادير T4 و TSH به ترتيب كمتر از μg/dl5/6 و بيشتر از mU/L10 پيشنهاد كننده ابتلا به بيماری کم کاری تيروييد است.
در نوزادان با تشخيص قطعی كم كاري مادرزادي تيروئيد، 90% داراي مقادير TSHبيش از mU/L 50 و 75% داراي مقادير T4كمتر از μg/dl 5/6 هستند. 20% نوزادان باكم كاري مادرزادي تيروئيد، مقادير T4 بين μg/dl 13-5/6 و معمولا" همراه با مقادير افزايش يافته TSH (بيش از mU/L30) هستند. تعداد كمي از نوزادان مقادير سرمي T4 در محدوده پايين نرمال (μg/dl13- 5/6) را به همراه مقادير افزايش يافته TSHدر حد متوسط (mU/L 30- 10 ) نشان مي دهند.
اندازه گيری غلظت T3 ارزش عملي محدودي در تشخيص کم کاری تيروييد در نوزادان دارد. مقادير نرمال تعدادي از پارامتــرهاي عملكرد تيروئيد در جدول 6 آورده شده است.
جدول 6: مقادير طبيعی تعدادي از پارامتــرهاي عملكرد تيروئيد در هفته اول زندگی
آزمون محدوده طبيعی
T4 μg/dl 3/16 – 5/6
T3 ng/dl 300- 100
Free T4 ng/dl 2/2- 9/0
TSH mU/L 1/9-7/1
TBG mg/dl 5/4-1
Tg ng/mL 250-10

بدين ترتيب، مقادير سرمي mU/L 10 < TSH و μg/dl 5/6 > T4 در دوران نوزادي به عنوان كم كاري تيروئيد تلقي خواهد شد و بايد در اسرع وقت، درمان را بر اساس دستورالعمل شروع کرد.
نکته مهم: در مواردی که نتيجه غربالگری منفی گزارش شده، اما ارزيابی بالينی نوزاد احتمال وجود کم کاری تيروئيد را مطرح می کند، بايد بدون فوت وقت، مبادرت به انجام تستهای عملکردی تيروئيد از طريق سرم نمود.
☼ در برنامه غربالگری کم کاری مادرزادی تيروئيد، نوزادان دو قلو و يا چند قلو نيازمند توجه بيشتری هستند. زيرا ممکن است يکی از قل ها کم کاری داشته باشد اما در اثر تداخل خون اين جنين با جنين سالم، نتيجه غربالگری اوليه مثبت ديده نشود و غلظتهایTSH و T4 در محدوده طبيعی گزارش شوند. به همين دليل نوزادان دو و يا چند قلو علاوه بر غربالگری در روز 3-5 تولد ممکن است در هفته دوم تولد نيز نياز به غربالگری مجدد داشته باشند.
☼ در نوزادان با وزن کمتر از 2000 گرم (Low Birth Weight) و ماکروزومی (وزن تولد بيش از 4500 گرم) شانس بروز کم کاری مادرزادی بيش از نوزادان با وزن طبيعی است.اين نوزادان نيز بايد پس از يک هفته مجددا" از طريق پاشنه پا غربالگری شوند.
در 60% نوزادان مبتلا به هيپوتيروئيديسم، عقب افتادگی رشد استخوانی ديده می شود. استفاده از روش هاي تصويربرداري راديوايزوتوپ و سونوگرافيك از تيروئيد، راديولوژيك از زانو، اندازه گيري تيروگلوبولين و آنتي بادي هاي ضد گيرنده تيروتروپين سرم و يد ادرار تنها در ارزيابي اتيولوژي هيپوتيروئيدي نوزادان كمك كننده خواهند بود. در صورت عدم وجود اسکن با I 125، می توان از TC 99 استفاده کرد.

هيچگاه نبايد برای انجام اسکن تيروئيد، شروع درمان را به تعويق انداخت.
اگر در طول کمتر از يک هفته پس از شروع لووتيروگسين درمانی، اسکن انجام نشود، لووتيروکسين مصرف شده از يک طرف باعث ساپرس شدن ترشح TSH از هيپوفيز شده و از طرف ديگر با جذب راديو نوکلوتيد در اسکن تداخل کرده، در نتيجه اسکن واضح و خوبی بدست نخواهد آمد. در اين شرايط انجام اسکن توصيه نشده و انجام آن بايد تا سه سالگی به تعويق افتد.
انجام سونوگرافی از تيروييد در هر زمان (حتی پس ازشروع درمان با لووتيروکسين) مشکلی ندارد.

اهداف درماني
هورمون تيروئيد در نمو اوليه و عملكرد مغز نقش اساسي دارد. هورمون تيروئيد در تمام مراحل نمو مغزي تأثير اساسی دارد. بسياري از فرايندهاي نمو مغزي در دوران پس از تولد ادامه دارند و به طور كلي براي بدست آمدن ضريب هوشي نرمال مقادير كافي از هورمون تيروئيد تا 3 سالگي مورد نياز است. يافته هاي مذكور بيانگر اين موضوع هستند كه كمبود هورمون تيروئيد در دوران پس از تولد با اختلالاتي در عملكرد مغزي مثل ارتباطات و انتقال نوروني همراه مي باشند. بدليل نقش هورمون تيروئيد در نمو مغزي در دوران ابتدايي پس از تولد، هر چه مدت زمان كمبود يد طولاني تر باشد، صدمه مغزي شديدتر و وسيع تر خواهد بود.
رشد و نمو فيزيكي نوزادان مبتلا به کم کاری تيروئيد معمولاً با درمان زود هنگام و كافي، طبيعی خواهد شد و نوزادان با تأخير بلوغ استخواني در زمان تشخيص بيماری در بدو تولد، در 2-1 سالگي سن استخواني طبيعی خواهند داشت.
ميزان ضريب هوشي و نمو مغزي و حركتي نيز در اكثر نوزادان با كم كاري تيروئيد درمان شده، طبيعي خواهد شد. اما در گروه كوچكي از نوزادان بيمار كه سطح سرمي خيلي پايين تيروكسين با تأخير سن استخواني در زمان تولد داشته اند، سطوح ضريب هوشي در حد پايين نرمال (Low Normal) و يا حتي كمتر از نرمال مشاهده مي شود. چنين نتايجي بيشتر در برنامه هاي غربالگري كه از دوز هاي نسبتا كم لووتيروكسين در درمان جايگزيني استفاده مي كنند يا درآنها درمان با تأخير شروع شده، مشاهده ميشود. چنين كاهشي، حـدودا 5 امتياز به ازا تأخيريا عدم درمان در هر ماه خواهد بود.
بدين ترتيب، شروع درمان سريع از بروز صدمات مغزي در نوزاد مبتلا به كم كاري تيروئيد جلوگيری می کند. شروع درمان تا حدود دو هفته پس از تولد ايده آل مي باشد. اما مطالعات نشان داده اند که اگر درمان قبل از پايان سن 4 هفته پس از تولد (28 روزه گی) شروع شود، ضريب هوشی طبيعی خواهد بود.

قرص لووتيروكسين درمان اننخابی در درمان کم کاری مادرزادی تيروئيد است. فقط بايد از فرم قرص لووتيروکسين استفاده کرد. بقيه اشکال دارويی لووتيروکسين توسط FDA تائيد نشده و توصيه نمی شود.
اكثر هورمون تيروئيد سلول هاي مغز از تبديل موضعي T4به T3 حاصل مي شود. تقريبا 70% از T3 در كورتكس مغز از Monodeiodination موضعي T4 بدست مي آيد.
پس درمان بايد در اسرع وقت و توسط اولين پزشک در دسترس (اعم از عمومی، متخصص اطفال و غدد و داخلی) شروع شود. در صورتي که پزشک شروع کننده درمان، فوکال پوينت برنامه نبوده است، نوزاد بايد بطور غير فوری توسط فوکال پوينت ويزيت شده و درمان ارزيابی گردد. سپس ادامه درمان، در صورت عدم دسترسی مطلوب به فوکال پوينت، می تواند توسط پزشک عمومی، متخصص کودکان و ... ادامه يابد.
توصيه می شود نوزاد مبتلا به کم کاری مادرزادی تيروييد و تحت درمان، حداقل سالی يک بار، توسط فوکال پوينت برنامه ويزيت شود.
يكي ديگر از اهداف درماني رساندن هرچه سريع تر سطح سرمي T4 به مقادير نرمال است و حد مورد نظر نيمه بالايي حد نرمال (Upper-Limit of Normal Level) مي باشد.
دوز پيشنهادی برای شروع درمان با قرص لووتيروكسينμg/kg/day 15- 10 است. به بيانی ديگر براي نوزاد ترم با وزن بين 5/ 4- 3 كيلوگرم، دوز شروع 50 ميكروگرم (نصف قرص) در روز مناسب است. البته بهتر است در نوزادانی که غلظت خيلی کمT4 (کمتر يا مساویdl μg/ 5) سرمی دارند، از دوزμg /day 50 شروع کرد.
دوز دارو با افزايش سن كودكان مبتلا معمولاً تغيير مي يابد. راهنماي دوز دارويي درمان جايگزيني در جدول 7 آمده است (البته بهترين راهنما برای تنظيم دوز دارو، مقادير سرمی T4 , TSH نوزاد و يا شير خوار مبتلا است).
عدم افزايش غلظت T4 پس از دو هفته از شروع درمان و يا تغيير دوز دارو و يا عدم کاهش سطح TSH بيانگر عدم دريافت مقدار کافی قرص لووتيروکسين است. در اين حالت، بايد به عواملی چون عدم همکاری يا عدم آگاهی کافی والدين نوزاد بيمار در دادن دارو به نوزاد، کافی نبودن دوز دارو، و مصرف کردن شيرهای حاوی ترکيبات سويا و يا داروهای ديگر که با جذب لووتيروکسين تداخل دارتد، و يا روش غلط مصرف دارو توجه داشت.
جــــــدول 7: دوز درمان جايگزيني هورموني (L-T4)

پيگيری:
معاينات منظم شامل ارزيابی رشد و نمو و انجام آزمايشهایT4 يا (Free T4) و TSH در سه سال اول عمر مبتلايان به کم کاری مادرزادی تيروئيد از اهميت بسزايي برخوردار است.
بعلاوه، مطالعات نشان داده است که مبتلايان به کم کاری مادرزادی تيروئيد شانس بيشتری (10% در مقابل 3%) برای بروز آنومالی های مادرزادی بخصوص مشکلات قلبی- عروقی دارند. توجه به اين مسئله در اين نوزادان اهميت بسزائی دارد. در حدود 20% از نوزادان مبتلا به کم کاری مادرزادی تيروئيد کاهش شنوائی نيز ديده می شود، که ارزيابی شنوائی و تشخيص مشکلات شنوائی، می تواند باعث ارتقا کيفيت زندگی در اين موارد باشد.
دستورالعمل پيشنهادی انجام آزمايشهای هورمونی تيروييد و ويزيت نوزاد مبتلا به بيماری کم کاری مادرزادی تيروييد در برنامه غربالگری کم کاری مادرزادی تيروييد در ايران به شرح زير است:

ارزيابی کم کاری مادرزادی تيروئيد:
برای پی بردن به دائمی بودن و يا نبودن کم کاری تيروئيد، دو روش وجود دارد:
1. بعد از سه سالگی، به مدت 4-2 هفته قرص لووتيروکسين قطع شده و پس از اين مدت، غلظت TSH و T4 (و يا در صورت امکان Free T4) اندازه گيری شود. در صورت غيرطبيعی بودن آزمايشها، شيرخوار مبتلا به کم کاری دائمی تيروئيد بوده و تا پايان عمر نياز به درمان با قرص لووتيروکسين و مراقبت دارد. اگر نتايج آزمايش در حد طبيعی بود نشان می دهد که کم کاری از نوع گذرا بوده و نيازی به شروع درمان مجدد وجود ندارد. منطقی است که حتی در مورد دوم نيز تا چند سال کودک تحت نظر بوده و ارزيابی بالينی و در صورت لزوم ارزيابی آزمايشگاهی شود.
2. روش ديگر برای اين ارزيابی، کاهش دوز قرص لووتيروکسين به 2/1 دوز مصرفی و انجام آزمايشهای هورمونی تيروئيد بعد از 4 هفته. اگر غلظت TSH و T4 (و يا در صورت امکان Free T4) در حد طبيعی بود يعنی کم کاری تيروئيد دائمی نيست و می توان دارو را بتدريج کم و ارزيابی آزمايشگاهی را ادامه داد تا در نهايت دارو را قطع کرد. اما اگر غلظت TSH از حد طبيعی بيشتر و يا غلظت T4 از حد طبيعی کمتر شد، يعنی کم کاری تيروئيد دائمی بوده و کودک تا پايان عمر نياز به درمان دارد.
پس، بطور معمول درمان جايگزيني در كودك با تشخيص کم کاری تيروييد تا 3 سالگي ادامه خواهد داشت و پس از آن درمان به مدت 4 هفته قطع مي گردد. سپس تستهای عملکرد تيروئيد انجام می شود. مقادير غيرطبيعي TSH و T4 تشخيص هيپوتيروئيدي دائمي را قطعي مي نمايد و كودكان مذكور بايد بطور دائم (برای همه عمر) قرص لووتيروكسين استفاده نمايند. مقادير طبيعي پارامترهاي مذكور نشان دهنده هيپوتيروئيدي گذرا است و درمان جايگزيني متوقف می شود.

پيش آگهی:
با انجام برنامه های غربالگری نوزادان و تشخيص بموقع و درمان مناسب مبتلايان، پيش آگهی نوزادان مبتلا به کم کاری مادرزادی تيروئيد بطور چشمگيری بهبود يافته است. اما بدون درمان و يا درمان ديررس، عقب ماندگی ذهنی اجتناب ناپذير است.
آموزش وسيع و مداوم جامعه و کليه کارکنان در گير در اجرای برنامه و ضمانت اجرايي قوی براي پوشش دهي قابل قبول غربالگري هيپوتيروئيدي بسيار مهم است.